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从乳腺癌标准治疗说开  

2009-07-26 20:24:10|  分类: 医生哥谈医院管理 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 从乳腺癌标准治疗说开

 

  前一段时间有我发表了一些很尖锐的文章,比如:《感冒需要吃药吗》,引起一些民众的质疑,更是引起一些临床医生质疑。为什么呢?因为他们说我是一位好领导,不是一位好医生,甚至说病理医生知道什么。这些质疑是非常正常的,因为行业有行规,而且管理和医学专业是两个不同的领域。现实中因为我们的信息不对称不仅仅存在医患之间,也存在医院之间、专业之间和医生之间。当然这种信息不对称也存在自己的过去与现在之间。对一种现象的判断的差异,其重要的原因在信息吸取多或寡,判断的能力强或弱。判断能力其实也是信息吸收、过虑、提纯过程一种处理能力。

 

  最近卫生部一口气颁布了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌等8个病种的临床路径,也就是8个治疗规范。

 

   这些规范不仅是临床医生的治疗依据,同时也是医患信息沟通一个很好的做法,当然也是医疗纠纷处理的根据和保险公司付费的依据。我们可以从乳腺癌临床路径标准住院流程为例,讨论医生是如何诊断乳腺癌的,然后看看医生是如何进行乳腺癌切除术的。

 

   首先是你判断乳腺癌的依据是什么根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)主要有一下的依据:

  1. 病史:乳腺肿块、乳头溢液、无痛;

   2.体征:肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等;

  3. 辅助检查:彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等;

  4. 病理:细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。

 

  诊断确立之后就是治疗方案的选择及依据。这是根据中华医学会编著,人民军医出版社《临床技术操作规范-普通外科分册》。

  1. 活检+改良根治术:明确乳腺癌患者;

  2. 保乳手术:有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者;

  3. 其他术式:不适合上述术式的乳腺癌患者,如单纯切除、局部扩大切除术等;

  4.必要时可行前哨淋巴结活检等。

 

  那到底住院几天才合适呢?各国的标准不一样,付费途径不一样设定是住院天数也不一样。我国乳腺癌手术住院的标准≤18天。美国则一两天。

 

   如何入路径标准。

  1.第一诊断必须符合ICD10:C50 乳腺癌疾病编码;

  2.当患者合并其他疾病,但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时,可以进入路径。

 

  我们规定术前准备大约3-5天,门诊做好所必须的检查项目。

  1. 血(尿、便)常规、凝血功能、生化检查(包括电解质、肝功、肾功、血脂)、感染性疾病筛查;         

  2. 胸部X光片、心电图;

  3. 乳腺彩超、钼靶摄片,必要时行核磁、乳管镜检查等;

   4.根据临床需要选做:血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。

   美国多数是在门诊完成,

 

  到底是否进行预防性抗菌药物使用和使用时机如何呢?我曾经介绍过,美国基本是不需要使用抗菌素的,但是引起一些临床医生质疑。我国在预防性抗菌药物应用方面已经有了很大的进步了,2004年已经制定了《抗菌药物临床应用指导原则》,比如乳腺癌手术是这样规定:预防性用药时间为术前30分钟;手术超过3小时加用1次抗菌药物;术后72小时内停止使用抗菌药物。

 

  新规范规定入院不多于6天就应该进行手术。麻醉方式:全麻或局麻(局部扩大切除者);手术方式:乳腺癌切除术;手术内固定物:皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等;输血:视术中情况而定;病理:冰冻、石蜡切片,必要时行FISH法检查;必要时术后应用镇痛泵。术后住院恢复不大于12天。

 

  出院标准:切口愈合好(引流管拔除,切口无感染,无皮下积液或门诊可处理的少量积液),无皮瓣坏死(或门诊可处理的皮缘坏死);没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

 

   以上就是我国乳腺癌手术治疗的基本原则。与先进的国家尤其是住院天数虽然有很大的差别,但是毕竟是进步了。我个人认为与国外形成差别的最大原因是:付费制度!付费制度反映了一个国家对医生的价值。美国由于实行了按疾病相关组诊断之后,全国的病床数一直在下降。

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