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医院还是“事业性”单位?  

2009-07-20 20:42:22|  分类: 医生哥谈医改 |  标签: |举报 |字号 订阅

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医院还是“事业性”单位?

 

   今天网友有这样一段话:公立医院改革一直没有取得实质性进展的主要原因是补偿机制没有解决,在最终的方案中明确提出了政府购买服务的思路。这段话也许有一定的道理,但是我想从医院的事业性谈一下我的看法。

  最近因为车上安装了移动电视,所以经常在中午去游泳的路上“扫描”中央电视新闻频道,昨天在讨论北京幼儿园托儿费的的问题,引起社会极度的关注。托儿费高的出奇,是我女儿80年代不可同日而语的!据说北京托儿费,一般在1000元/月,最高月托费上万,令人瞠目结舌!如此高的托儿费又如何使人没有后顾之忧呢?评论员与被采访者认为,学前教育也应该是“公共产品”的范畴。由此我又联想我所在的领域——医疗卫生。

   医疗与教育,被人们常说是难兄难弟,是当前三座大山、是五座大山的最大的两座。其实,正是这两个领域,是国外处理得比中国恰当得多,有效得多。为什么呢?因为,他们对政府与市场责任边界划分得非常清楚。在我国,本来就有所谓的事业单位的概念与管理的手段,本来也是划分得非常清楚,我高中毕业的年代择业首先是工厂之类的国营单位,然后是事业单位,不愿意到集体单位,更看不起街道和私人部门。事业单位表面上看确实是一个中国特有的概念,国外的概念不是这样划分。在境外的体制中,一般将社会组织划分为三大部门,第一部门是政府,第二部门是企业,第三部门是指非营利组织。我国1998年国务院颁布的《事业单位登记管理暂行条例》描述,事业单位指的是国家为了社会公益目的,由国家机关举办或者其他组织利用国有资产举办的,从事教育、科技、卫生等活动的社会服务组织。

  从该法律定义我们可以看出事业单位有几个特点:

 

   第一,目的的公益性。事业单位是国家为了社会公益目的举办的;

   第二,举办主体的政府性。事业单位是政府或其代理机构利用国有资产举办,而不是利用社会资产或私有财产举办;

   第三,活动领域的社会事业性。事业单位主要从事教育、科技、卫生、文化与体育等活动;

   第四,组织属性为社会服务组织。即事业单位主要为社会提供公共服务。

  在中国,“事业单位”无处不在,全国有126万个。从近年来人们的讨论中感觉这些事业单位似乎与人民生活已经渐渐失去其事业性了。我也有这种感觉,只有公共交通尚存公益性的影子。说到这里,我要补充一句的是,在美国,公共交通的公益性远远比我国强,甚至不用钱。

  虽然《事业单位登记管理暂行条例》对事业单位给出了明确的定义。但由于资料的缺乏和学界对该领域研究的不足,其实不是研究不足,而是社会上对事业单位还存在许多认识上的误区,把“以经济发展为中心”的观点错误地应用在这个公共领域。而这些似是而非的“经济”观点直接影响到中国事业单位的改革方向和路径选择。经济发展是前提,但是不能偏废公共事业的建设。

  很多人在讨论国外的经验的时候,总是错误地认为事业单位是中国特有的社会组织类型,国外根本不存在事业单位。事实上,在外国“事业单位”不是作为独立的部门类别而存在并不意味着西方国家就没有这类机构的存在。

   国外的公立学校、公立医院、公立图书馆、公立博物馆、公立科研机构具有非常典型的“事业”性,对比一下我们中国事业单位的定义与特征,可以说天壤之别!在西方国家,公立机构都是国家为了公益目的举办的,也是政府利用国有资产举办的,并主要提供教育、卫生、文体娱乐、社会福利等方面的公共服务。例如,美国的公立中小学、州立大学和联邦医院、县图书馆,英国的公立医院与公立中小学,日本的公立医院、公立学校和国立大学等,这些机构无不是政府利用固有资产举办的,为公众提供教育、卫生、文化、体育等公共服务的社会组织。那么,问题在哪里呢?其实,问题很简单,中国将这类机构统称为“事业单位”,在法律上都属于事业法人,而且国家成立了专门的事业单位登记管理局,统一负责所有事业单位的登记注册等事项,并颁布了专门的事业单位登记管理条例。尽管各类事业单位由相应的政府业务机关分别管理,但国家制定有统一的事业单位人事政策、财务管理政策等。也就是说,中国对公立机构采取了一种统一的管理模式。相反,西方国家主要采取分散管理的模式。各类公共服务机构分别由各自的业务机关指导或监管,国家并没有对这类机构实行专门的统一登记政策,也没有制定统一的人事、财务等政策。因此,在西方的概念中,并没有也似乎不可能有一个相应的名称可以概括这类组织。
如果一定要在西方的语境中,找到一个与中国事业单位相对应的名词,“公立机构”或“公共服务机构”的概念或许还算匹配。如果在西方世界里要找到像中国公立医院这样自负盈亏,自我发展的“公立医院”也是不可能的。

  但需要注意的是,西方国家不同类型的公立机构差别太大,而且,“公立机构”本身是有很大歧义的。不同学者对“公立机构”概念的理解有很大差别。有的学者甚至认为公立机构包括政府和非营利部门,因此,人们通常在使用“公立”概念时,是在某类机构前加上“公立”的字样,例如公立医院、公立学校。这样,含义才比较明确。中国一般就是冠以“人民”两字,人民医院,人民邮政等等。学术界通常也是分门别类研究公立学校、医院、社会福利机构等问题,较少抽象地研究笼统的公立机构问题。这也是中国事业单位的研究难以与国际主流研究接轨的原因之一。

  在中国,另一个比较流行的说法为事业单位是计划经济的产物,似乎只有实行计划经济才有事业单位,实行市场经济就不存在事业单位。计划经济靠计划来配置稀缺资源,市场经济靠市场来配置稀缺资源。计划经济和市场经济都只是配置稀缺资源的方式。正如市场经济不是资本主义所特有,计划经济也不是社会主义所特有一样,事业单位也不是计划经济所特有。如前所述,西方市场经济国家也有大量的公立学校、公立医院、公立图书馆、公立博物馆等,之所以由国家来设立这些公立机构,主要原因是“市场失灵”所致。

  教育、卫生、文体娱乐等服务是全民的基本需求,它关系到人民的生活质量与福祉,关系到国家的稳定与发展,因此,保证这些公共物品或准公共物品的提供,保证全民享受基本的公共服务是政府的首要责任之一。然而,各国的历史经验已经表明,市场经济的最大功能是充分激发人创造财富的欲望,利用市场有效配置资源,从而提高效率、最大程度创造社会财富。但是市场经济的局限在于,市场并不能为购买不起产品的人提供服务,因此,穷人往往在激烈的市场竞争中逐步边缘化,并无法通过市场满足其基本需求。另外,市场经济还存在契约失灵的现象。一些产品,消费者与提供服务者之间信息不对称,作为追求利润最大化的服务提供者,很容易利用信息不对称来欺骗消费者,牟取暴利。如本文开始的话题,幼儿园很容易利用购买者不是直接消费者的特点,欺骗购买者,牟取暴利。因为,消费者是年幼的孩子,他们还不懂得如何评判服务质量,而购买服务的是他们的成年父母,但他们却不是直接的消费者。这也是市场失灵的表现之一。在市场无法提供或提供不好的情况下,就需要通过另外一些制度安排来保证基本服务的提供或服务的质量。例如,通过政府或非营利组织来提供公共物品或准公共物品,弥补市场的不足。

  非营利部门也不是万能。即使是全世界非营利组织最发达的美国,非营利组织部门也存在许多局限。

  因此,为了保证绝大多数弱势人群都能够享受基本的公共服务,或得到公平的、均等化的公共服务,单单依靠非营利部门的力量往往是远远不够的,还需要政府的介入。特别是在非营利部门比较落后的发展中国家,还需要依靠公立机构来提供基本的公共服务弥补市场的不足和非营利部门的不足。

  所以,实行计划经济需要有事业单位,实行市场经济同样也需要有事业单位。今后医院何去何从,就看我们对公立医院的事业性如何定位,政府干预的成分有多大!

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