注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

医生哥波子

信和为贵

 
 
 

日志

 
 

意大利医保的钱从哪里来到那里去  

2008-07-08 00:15:09|  分类: 医生哥谈医改 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

意大利医保的钱从哪里来到那里去

  ——意大利的医疗保障体系(四)

   意大利国民健康保险体系的经费主要来自国家的税收。每年的卫生财政预算由政府根据“人均配额”制定,要体现人人享有基本医疗保健所需要的国家总投入。这些年来,意大利国民健康保险体系的筹资情况已经历了重大变化。在最近的财政改革实施之前,国家的卫生预算主要来自三大税收来源:
  (1) 国税,每年由国会根据国家的财政预算来决定,也就是所谓的国家卫生基金;(2)地税,由雇主向雇员所在地的政府上缴;和(3)地方一级医疗保健局的收入,由“直接”支付和共同支付的医疗服务费用构成,例如处方费、门诊治疗和诊断检验费。公立医疗保健服务机构所需的费用大部分来自国家卫生基金,这笔经费每年都拨给20个地区,各区再拨给地方一级的医疗保健局。
  随着意大利国民健康保险体系的改革将权力下放至各地区,为卫生保健提供经费也成了地区的责任。1997年和2000年出台的最新改革措施已进一步规定和诠释了1992–1993年首推的地方分权的过程。自从意大利国民健康保险体系建立以来,国家卫生基金已成为主要的经费来源渠道,这一基金于2001年被废止。共同支付药费也于2001年废止;其他类型的共同付费制将于2003年停止实行。基本上,地区的经费直接来自地区的税收,以弥补国家转移支付的取消。新的这笔税收直接增加给各地区,这笔税包括商业企业的附加值税、公立部门的员工的工资收入所得税、国家的所得税上又加收的地方税;以及每公升汽油征收的一定数额的货物税。地区有自主权决定地区预算的税收方面的政策,而且在各职能机构的资金分配上享有充分的自由。但是总体控制的权力仍然在卫生部。实际上,各地区的经费需求由卫生部每年根据各地区人口分布情况并结合以往的开支情况来决定。此外,卫生部仍然部分地从国家预算中拨款给地方,以保障为全民提供足够的基本医疗服务。实际上,因为各地区的财政自主权存在很大的差别,国家税收收入的一部分要用来建立“国家团结基金”,主要是给那些筹集不到足够资金的地区重新划拨经费。
  给各地区和地方一级医疗保健局划拨经费的机制已经改变过数次,力求做到对各地区和地方一级医疗保健局的资源分配和预算责任的下放是均等的。自从实施1992–1993年的改革措施以来,各地区经费的分配是按人头数来划拨,要考虑地区人口的年龄分布状况、死亡率和使用医疗保健服务的指标。各地区给每个地方一级医疗保健局划拨经费是根据居民的人数、每个年龄段和不同性别的人群使用医疗服务的频率、死亡率和各地方不同的流行病学指标来定的。每个地方一级的医疗保健局再给其直属的医院和医疗机构、“信得过医院”和获得资质认证的私营机构拨款。为提高服务的效率和质量,采取何种支付制度由提供服务的类型决定。目前紧急收治入院所采用的支付制度是1995年开始实行的,是根据疾病诊断的相关分组(DRG)而制定的付费制度。尽管卫生部对地区的税率设定了上限,与DRG相关联的税率仍由地区制定.自从引入按疾病诊断相关分组付费的医院收费体系后,意大利的平均住院天数和收治入院的人数有所下降,美国也是如此。

意大利国民健康保险体系的开支
  意大利国民健康保险体系是欧盟的第三大医疗保障体系,仅次于德国和法国,总支出按1998年的购买力平价水平计算是1020亿美元,人均卫生支出是1,783美元。卫生支出占GDP的8.4%。1998年,意大利的卫生支出比欧盟各成员国都稍多一些(平均为GDP的8%),比美国少得多,美国的人均卫生支出是4,178美元,或者说是GDP的13.6%。70%(GDP的5.7%)卫生开支用于意大利国民健康保险体系,其余部分用于私营机构的开支。1998年,意大利国民健康保险体系的绝大部分开支是用于支付人工,包括医生(41%)和住院治疗(18%)。1997年,药品开支占总医疗费用的11%,与美国的药品开支所占比例(10%)相似。意大利的公共医疗保健开支持续上涨,直到1991年,意大利国民健康保险体系的支出按照当时的购买力平价几乎高达650亿美元,相当于GDP的6.6%。1992年以来,采取了各种措施降低国民健康保险体系的开支。这些成本控制措施可分为两个大类:(1)提高生产率的措施,如地区负责筹资、对产品和服务收费设定上限、控制人员开支、关闭小医院;(2)有意减少患者对医疗保健的需求的措施,如实行药品的共同付费、开设专科医生门诊。但是,大多数的这些措施都是短期的,很少是用来改变医疗体系结构的。其结果是,公共卫生支出占GDP的比例从1993年到1995年呈下降趋势(从6.3%下降至5.4%),但是意大利国民健康保险体系的总支出从1996年开始又在上升。而且,从1992年到1998年,意大利国民健康保险体系的年度预算和实际支出之间的平均赤字达到25亿美元/年。在成本控制措施中,控制药品开支已成为近年来意大利医疗保健政策一个重要策略。
但是,这些措施对卫生支出所产生的影响却更加有争议。1994年的改革关键在于引入一种新型的药品共同付费制和一种新的药品分类体系。根据这一政策,监管的权力集中在国家的技术部门-药品委员会,由各地区和卫生部提名的14位临床医生和药剂师组成。药品委员会对药品目录进行了完全地重新审定,将采用共同付费制的药品重新分为A、B、C三类。A类包括了国民健康保险体系包含的基本用药和慢性病用药,患者只付很少的一点费用(即所谓的“票单”费)。B类药品包括满足患者的主要治疗需求的用药,患者要负担50%的药费。C类包括所有其他的药品:(1)尚无临床资料证明其确切疗效的药物;(2)比A类药品更贵的用药;(3)用于治疗不严重的或是医疗费用较低的疾病的药物;和(4)不需要处方的药品。C类药品的费用全部由患者负担。从1993年到1996年,药品的开支,以及公共卫生开支下降了约7亿美元—国民健康保险体系
的开支从13.3%下降至11%。但是,近几来,公共药品的开支又开始上涨,特别是国家药品目录中引入了新的高价药品,以及药品消费的增加使得药品开支又上涨。此外,2001年卫生部取消了共同付费制,事实证明这一制度是非常有效的一项成本控制措施。此举遭到了许多经济学家的批评,他们说,如果不加以限制,药品的消费一定会增加,造成医疗卫生预算的新的缺口。实际上,近期资料显示从2001年1月至9月,意大利国民健康保险体系的药品开支比2000年同期增长了34.7%,药品的消费增长了19.6%。对这些数据进行初步分析的结果显示,50%的药品开支增加是由于废除了共同付费制后产生的经济效应造成的。最近意大利的医疗保健市场上引入了通用名药(非专利药),对降低药品开支可能会有较强的激励作用。为促进通用名药市场的长期发展,法律已提供了一些激励机制。比如,比同类专利药品便宜至少20%的通用名药会自动被列入A、B两类药品目录。
  尽管已经鼓励全科医生开通用名药处方,但目前在所有销售的处方药中,通用名药只占3%。然而,最近出台的法律将协助通用名药的推广。事实上,从2001年12月开始,将把通用名药的价格作为报销时的参考,意大利国民健康保险体系将不再负担价格高于同类通用名药的药品。这种情况下,消费者将要付差价。虽然如此,但有趣的是如果处方已经开了专利药,患者就不能选择通用名药。只有医生才能决定是否用同一类的、较便宜的通用名药来替代专利药。自从建立国民健康保险体系以来,医院的药品开支也已得到了控制。根据国家的法律,地区有权根据国家的药品目录制定本区的医院药品目录,目的是监督药品消费和合理用药。例如,在意大利中部的Umbria地区,于1982年制定了本地区的医院药品目录。为了制定本院的药品目录,地区内的每家医院都要参考本地区的医院药品目录。由专科医生、药理学家和药剂师组成的专业委员会要对地区的医院药品目录进行审查,决定哪些药品包括在目录里。选择药品时要遵循有效和安全的标准,优先选择急性和慢性疾病用药。也要考虑药物经济学方面的因素,特别是涉及到高价药品时更要考虑这一点。临床医生可以向专业委员会提出正式要求,在药品目录中加入某些新药品种,只要提供药品相关的成本/疗效和危险/益处方面的资料。但是,自从1994年实施新的药品分类后,委员会对地区医院药品目录的统管权被大大削弱。
  如上所述,药品委员会制定的国家治疗用药目录将药品分为A、B、C类,主要依据的是有效性标准。这一做法影响了地区委员会对地区医院药品目录中应包括哪些药品的选择。比如,不太可能将C类药品包括进地区的医院药品目录中。最重要的是,药品委员会管理一类特殊药品(H类药品),此类药品只能在医院使用。H类药品的选择是根据与疗效有关的某些病理学特性和副作用而定的。比如干扰素γ、治疗丙肝的大部分药物及大多数的抗肿瘤药物都属于H类药品,这些药品当然不能排除在医院药品目录之外。
  不像大多数的欧洲国家,意大利的公共卫生医疗保健支出明显下降。上世纪80年代末期,公共支出几乎占到总的医疗保健开支的80%。1999年,只占了70%(图1)。尽管是全民覆盖,现在国民似乎越来越多地依靠个人支出来解决医疗保健问题,特别是在药品支出、牙科护理、专家门诊、诊断检查和选择性的手术方面。按照卫生部的看法,这可能反映了公共卫生服务存在质和量上的不足。卫生专家和公众对意大利政府提出了挑战,要求政府更明确的阐释何种程度的医疗保健服务才是国民健康保险体系所要求的覆盖全民的医疗卫生服务。

 

对医疗保健质量的看法
  尽管还没有达成共识,民众对服务质量的普遍看法可以作为一个评价指标来评价医疗保健服务运作得如何。此外,民众的满意度也可以帮助评估一下所采取的措施和改革方案是否得人心。1990年,Blendon等学者试图通过对10个国家的比较来评价国民对本国医疗保健体系的满意程度如何。美国和意大利民众的不满是最多的。同样,1992年对欧盟成员国开展的一项调查也显示意大利国民对本国医疗保健服务体系的服务效率和质量的不满意程度是欧盟国家中最高的。1996年,意大利欧盟民意调查中心的调查显示只有16%的受访人员对医疗保健体系的运作表示非常满意。在接受调查的人员中,76.9%的人赞成实行重大体制改革,近75%的人要求增加卫生财政支出。1998年,一项工业化国家的民众对医疗保健体系的看法和满意度比较调查显示意大利人对其医疗保健体系的评分很低(图2)。世界卫生组织2000年的卫生报告中公众的意见和专家的结论形成了鲜明的对比,专家认为意大利的卫生体系排名第二,这也进一步说明了对医疗体系做出评价的争议性。
通过对民众满意度的调查来评价医疗卫生体系的服务质量是意大利卫生部的一项重要任务。1997年对10000名公民进行了调查,了解他们对医疗保健服务质量的感受:34%的人认为“很满意”,2%的人认为“非常满意”。但是,在南部和北部民众对医疗保健服务体系的满意度差别很大。在意大利南部的西西里岛,只有19%的人认为满意,满意度是最低的;而在EmiliaRomagna,意大利北部最富有的地区,满意度高达53%。许多观察家担心地方分权的日益加大会使已经存在的地区间的医疗保健服务的不平衡愈演愈烈,并且有损于国民健康保险体系的公平原则。
未来规划
  意大利的医疗保健体系被认为是世界上最先进的体系之一,在医疗卫生和改善国民的健康状况方面卓有成效。其服务覆盖全民,而且是免费的或是只收取很少的一点费用。但是,这一体系最大的特点是权力的分散较为严重,需要更有效地和更负责任的利用现有资源。最近推行的改革方案已将医疗保健服务的行政管理、组织机构和筹资的责任从中央下放至20个地区和地方一级的医疗保健局,医保局是这一体系的最根本的基石。加紧预算管理、控制医疗费用上涨的需要已促使意大利国民健康保险体系采取一些控制成本的措施,鼓励消费者和服务提供方选择有利于降低成本的运作方式。但是,这些从上世纪90年代初就开始实施的措施强调经济和社会发展的区域间的不平衡。此外,所提供的医疗服务的数量和质量正遭到民众的置疑,特别是在南部一些地区。进入21世纪,意大利将与其他工业化国家一道努力在采取成本控制和合理化措施的基础上,为国民提供高质量的医疗保健服务。但是,由于这一体系的基本特点,意大利的医疗保健体系一定会面临其他重要的挑战:创建一个有效的医疗保健体系,能够保持公平和一致的原则,寻找一种公平的筹资机制能够克服区域间的不平衡。

  评论这张
 
阅读(98)| 评论(0)
推荐 转载

历史上的今天

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017