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医院“收支两条线”似触礁  

2008-03-26 00:02:36|  分类: 医生哥谈医改 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 医院“收支两条线”似触礁

 

   这两天在北京研究如何深化医院管理年工作,大家对这三年在卫生部策划的医院管理年活动所取得的成效给予充分的肯定,似乎认同了一个这样的观点:医改不等于管理。我认为不管医疗改革如何,采取的是什么样的体制,管理是不会改的。我还认为,不管思想如何解放,也不能没有医疗的“清规戒律”的。毕竟,为生命提供的医疗服务不同其他服务产品。

 

  在研讨中,有一个问题又在我的脑海里重新浮现出来:医院如何实现收支两条线?


   高强在两会期间说过:即将实行的医改方案中,大医院改革不会实行社区医院的“收支两条线”政策。改革将加大资金投入,改革现有的“以药补医”的机制,调动医生多提供优质服务的积极性。

 

   他还说“现在公立医院的融资尽管对其自身发展起到积极的作用,但那些融资都要靠群众的医疗收费来归还,实际上是加重群众医疗负担的做法。”高强首次表示要对大医院融资有所控制。他说,今后大医院的发展要有区域卫生规划,区域卫生规划也是本次医改方案中的重要内容。

 

   针对这个问题,陈竺部长在一次答记者问时说:大医院改革的基本思路,......今后参考社区医院的办法,实行收支两条线是医院改革的大方向,但不可能一蹴而就,要有一个过程。

 

   从上面领导与媒体的对话中似乎看出:医院“收支两条线”已经触礁——遇到一些要解决的重要问题。

 

   到底“收支两条线”适合不适合当前的医疗改革的时代背景呢?

 

   来京之前,我问了广东的同行,他们大多数表示了疑虑。

 

   按照目前国家依然没有对医疗卫生投入采取什么政策的情况下,市场机制依然是占主导地位,我们现在提出“政府主导”可能是一个渐进的过程,不能一下子过渡到像香港这样一个模式。因为,由于前20年,政府有意无意地使医疗改革走向半市场化,医院的发展,尤其是公立医院所提供的医疗服务水平与国际的距离大大缩小,政府试图通过“收支两条线”的办法来满足社会大部分群体的需要基本是不可能,也不要过于奢侈。

 

  如果说,要使医院完全过渡到纯公益性,政府就必须增加投入,这个投入远远不是目前一亿亿的水平;如果政府推行的是准公益性和半公益性,就必须允许医院开展多层次的医疗服务,也就是现在这样的公益性、准公益性和半公益性的混合体。这种“混合体”如何实行“收支两条线”确实是一个很有挑战性和复杂性的技术难题。

 

   谁都知道,财务管理既是医院运营的经济命脉,也是政府医疗卫生经济的调节阀;既涉及政府宏观卫生经济政策的落实,也直接影响到医院运行成本的多少和广大人民群众享受什么样的医疗服务。因此,新的医疗改革方案必然会认真研究如何建立适应目前医疗卫生发展的投入机制。

 

  目前来看谁接受“收支两条线”呢?我个人认为有三种情况:

   一是,政府财政短缺的地区。这些地区的医院,希望通过政府“收支两条线”来维持医院和卫生院的生计;

 

   二是,政府财政非常充裕的地区。这些地区的政府能够为当地的民众提供所有或较高水平的医疗服务,政府可以“全包”;


   三是,举债累累的地区和医院。这些医疗机构由于经济不善或决策错误造成医务人员的工资发放都成困难,甚至医务人员的“五金”都没有保障。由于这些地区,尤其是医院希望政府通过“收支两条线”还清所有的债务。

    事实上,“收支两条线”就是医院、患者和政府三方的博弈。

   医院没有优势时,希望政府补助;医院优势明显时,希望政府少点干预。

 

   群众经济状况改善了,希望更多更好的医疗服务,政府就必须投入更多;

 

   科学技术发展了,使越来越多的病可以得到有效治疗;诊断的是手段多了,原来晚期才可以诊断到早期就可以诊断,预防水平和治疗水平的提高伴随的是价格的提高和医务人员的技术提高,当然也刺激了更多的服务提供。

 

   当群众的需求提高的时候,政府就要考虑如何满足人民群众的需求。增加病床?增加人员?增加待遇?还是思想政治工作?总之,是要解决的。

   人们常说,医生是医疗卫生的核心,是所有重要医疗决策的最重要的决策者。医疗卫生领域里的一切问题,又都与医生的激励机制直接或间接的相关。医生在很大程度上决定了病人的吃药、检查、住院、动手术。

 

   医生是医疗专业知识和专业训练的集中体现,任何高新技术都无法完全取代医生的经验和判断。控制医疗费用必须取得医生的配合,提高医疗服务质量和效率也离不开医生的努力。

 

  如何使其经济利益与病人的利益相协调,与整个医疗卫生体制的目标相协调,是一个非常重要的挑战,也是我们必须认真解决的核心问题。

   以上医院、患者、政府三者的博弈中要选其利,避其害。国外的经验还是值得参考和学习的。

 

   至于“收支两条线”的微观问题,如:社会保险精算制度,医院的成本核算,高中低层医疗技术人员的人力价值,公立医院如何增值和保值,设备、设施如何投入才最大化等等都是考虑的范围内。
 
   在现实中,物价在上涨,人力成本、医疗服务项目成本时刻在变化。这一系列问题都没有搞清楚,简单地说收支两条线,肯定是没有基础的。从全国情况看,各地经济社会发展差异大,医疗资源不均衡,医疗改革和财政预算改革步伐不一,探索公立医疗机构综合预算管理改革,必须要从实际出发,把改革的力度与各方面的承受度很好地结合起来,目前还只能在部分有条件的地区进行试点。

 

 [由于时间仓促,以上的观点不一定成熟,请慎用!]


 

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