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医生哥波子

信和为贵

 
 
 

日志

 
 

广州曾局长说错了什么?  

2008-02-26 01:33:20|  分类: 医生哥谈医改 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 谈我国公立医院“公益性”

 

   最近曾局长的一番“高论”引起社会的极大反响,他说错了吗?错在哪里?或对在哪里?也许一时难以说得清楚。最近某报约稿,我想还是从中国医院的公益性与否来谈谈,至于曾局长的对错我们暂且不予以评论。请大家看完文章后再给"砖头"和"水".

 

   目前中国医疗体制正处于改革浪潮之巅峰,像是有一股强大的推动力在支撑着,也像有一股强劲的“逆风”顶着,正是处于“风口浪尖”之上。在这个浪潮的节骨眼上,问题处理好了,乘风破浪,利国利民;问题处理不好,民怨沸腾、劳命伤财。可见,医疗体制改革并不是件容易的事情,不像其它改革一劳永逸,阵痛后舒坦,它具有很强的公益性和政治性,不是单纯由市场决定的。因此,在市场经济背景下如何进行医疗体制改革确实给我们提出崭新的、富有创造性的新课题和新挑战。

 

● 何谓“公益性”?

 

   公益性事业是指为大众公共利益服务的事业,就是公共积累,全民受益。要清楚地分析我国医疗机构的公益属性先得从其在整个国家组织中的定位谈起。

 

   众所周知,目前我国公立医院的组织属性是“事业单位”。传统意义上的“事业单位”,是指受国家行政机关领导,国家拨付经费,不实行经济核算、提供非物质生产和劳务服务的社会组织。依照公共经济学的原则,公立医疗机构的公益性,可以按照事业单位的分类,大体可以分为纯公益性、准公益性和半公益性三大类纯公益性事业单位提供的社会服务是公共产品,实现国家公共目标,能满足公共需要,服务对象即个人的受益与公共利益一致,消费无排他性,如卫生预防保健等。准公益性单位提供的社会服务属于准公共产品中偏重公共目标的部分,能实现公共需要,但提供的产品或服务具有部分排他性。如基本医疗事业。半公益性事业提供的社会服务是准公共产品中偏重私人目标的部分,能实现一定的公共需要,但是主要是为特殊需求服务,提供的产品或服务具有排他性,如较高标准的医疗卫生事业等。

 

   事实上,目前我国的医疗机构实体并没有严格按照公益性程度进行分类,大多数医院都兼有纯公益性、准公益性、半公益性三类医疗服务,甚至是营利性的医疗服务,是一种混和体。目前只是划分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构,公立医院几乎全部是非营利性医疗机构。

 

   非营利性组织是指那些具有为公众服务的宗旨,不以营利为目的,追求拟定的社会目标。组织所得不为任何个人牟取私利,组织自身具有合法的免税资格并可为捐赠人减免税的组织,非营利性组织并不等于没有盈利,其利润不用于资产所有人的分红,只能用于自身组织的经营和发展。

 

      ● 我国目前公立医疗机构的“公益性”体现在哪里?

 

   我国目前公立医疗机构的“公益性”体现在以下几个方面:

 

   1、 从公立医疗机构的组织属性来看。公立医疗机构做为社会公益性的事业单位,是真正具有非政府、非企业和非营利性质的事业单位,不以营利为目的。

 

   2、 从公立医院的资产来源和经营费用来看。目前我国公立医院的建设几乎全部是国家各级政府的财政性资金,医院建设完成后每年的运营经费中约有不到10%的资金是政府的拨款,其它为医院业务收入作为主要补充。有一些公立医疗机构采用收支两条线的模式进行管理,服务价格、员工工资严格按照政府的要求进行。这种政府投入的方式显示了公益性。

 

   3、 从服务对象来看,服务对象是所有群众,公立医疗机构在制度上不会对任何群体有不公平的对待。卫生行政部门明确规定任何情况下,医院不得拒收病人危急的病人,即使病人没有钱。

 

   4、 从服务价格来看。服务价格是严格按照物价部门、卫生部门、药监等部门的文件要求执行,不存在经济学上所谓的“价格歧视”。公立医院在政府的价格体系下运作。卫生预防保健等公共卫生工作中有很多是对群众是免费的,体现了纯粹的公共产品属性。

 

   5、 纯公益性、准公益性和半公益性医疗机构的“公益性”体现程度不一样。纯公益性医疗机构是完全公益性的,他们提供的是纯粹的公共产品,比如一些卫生预防保健部门。准公益性的医疗机构提供的是公民的基本医疗服务,通过限定基本医疗和基本用药的价格来实现。但提供的产品或服务具有部分排他性。半公益性医疗机构提供更多的个性化医疗服务,以满足高层次人群的消费需求,具有明显的排他性。比如公立医院的贵宾病房、特殊检查等等。

 

● 落实医疗机构的公益性存在哪些问题或难点?

 

  一、 目前我国公立医疗机构“公益性”不足

 

   1、 政府财政对卫生事业的投入不足。首先,卫生投入的结构变化显示“公益性”不足。1978-2002年,政府财政卫生支出占卫生总费用比重从32.16%下降到15.21%,社会保险和其他卫生支出所占比重从47.41%下降到26.45%,个人现金卫生支出由20.43%上升到58.34%。个人现金卫生支出比例在发达国家是27%。其次,公共卫生支出比例下降明显导致“公益性”不足。1990-2002年,中国公共卫生支出从446.11亿元增加到1851.84亿元,占卫生总费用比重由59.64%下降为32.58%。上世纪七、八十年代,政府投入占公立医院收入的比重平均为30%以上,2000年这一比重下降到7.7%。卫生部官员曾向媒体透露,上世纪八九十年代,卫生支出曾占政府总支出的6%,而到2002年,这个数字已经下降到4%。

 

   2、 医疗资源分布不均衡,医疗服务的“公平性”和“可及性”差。首先,在公平性方面,中国的卫生保健不平等主要表现在三个方面:地区差距、城乡差距和阶层差距。卫生事业费主要来自地方财政,而不是中央财政。地区经济水平不同导致很大的医疗投入差异,许多落后地区医疗资源建设十分落后,尤其是边远地区和偏僻的农村。我国70%以上的人口生活在农村,但全国的医疗资源只有20%在农村。卫生部第三次全国卫生服务调查数据显示,全国约有48.9%的居民有病不就医,29.6%应住院而不住院,这个数字在农村更高达65%。

 

   3、 “以药养医”问题降低了公立医院的“公益性”,亟待得到制度性解决。目前我国对公立医院实施对药品进行价格加成,实行鼓励创收、收入归己、自行支配的机制,来作为政府对公立医院的被偿机制之一,结果导致公立医院公益性质淡化。再加上药品流通环节的腐败和市场秩序混乱,导致了药价虚高。

 

   4、 公立医院内部运行管理机制落后导致“公益性”不足。首先,公立医院经营存在着严重的趋利性,政府对医院的补偿机制缺乏,医院为了生存和发展,在经营过程中出现一些“趋利”行为,也就是前面所说的“三补”:医疗亏损药品补、药品受控检验补、主业受困副业补。多开药、多检查、多治疗现象严重,直接导致患者医疗费用的飞涨。其次,医院经营的政绩观扭曲,医院在工作总结、领导视查、政绩评估时总习惯用业务收入等经济指标作为一个重要指标。在总材料的众多量化数据中,很少有体现医疗服务的合理性、公平性、可及性等指标。这就是一种政绩观的价值取向,这与我国强调GDP的增长如出一辙,然而这种价值取向用于我国带公益性的医疗领域明显是一种扭曲。再次,目前我国公立医院的运行机制需要改革,加强对管理者的激励和监督力度,完善公立医院的代理人制度,建立科学的法人治理结构。降低医院的运营成本,提高医疗资源的运行效率。

 

  5、 决策管理者对医疗机构的公益性的认识只停留在基本的层面,尚需要进一步深化体制改革。目前我国的医疗机构只按营利性和非营利性医疗机构来分类管理。其中公立医疗机构基本全部是非营利性医疗机构,对纯公益性、准公益性及半公益性的医疗服务并没有形成一个完善的定义和管理体系。因此大多数时候对于不同医疗服务的“公益性”管理达不到要求。

 

6、 医疗保障体系并没有让大多数人受到应有的保障,加剧了我国公立医疗机构“公益性”不足。

 

二、 落实医疗机构的公益性存在哪些问题或难点?

 

1、 政府的卫生行政职能如何改变

 

  既然政府的职能要改革,而职责与职能又如何相适应呢?很简单,政府的职责就是要重视和适时地加大医疗卫生的投入,不管是中央政府还是地方政府都应该负有责任,政府职能的加大是国际发展的必然趋势。如果我们的改革是使本来就投入不足国家卫生经费再减少,如果因为面临的一些本来可以解决的问题而撒手不管的话,那不是改革的目的,这样的改革也不是顺应科学的社会发展方向,只会导致公立医院的“公益性”进一步弱化,趋利行为必然更加严重,否则医院将无法得以生存。各级政府职能就是根据国家法律、法规制定发展规划和有关政策,进行宏观管理,组织实施发展规划和医疗市场监管,营造公平竞争的市场环境;市州级政府应成为医疗卫生服务管理职责的主体,制定区域内的医院设置规划,进一步提高医疗服务的公平性和可及性,保证医疗服务能全民受益。规范医疗服务市场和监管医疗机构的医疗服务活动,落实政府在医疗服务领域的职责,对医疗机构实行全行业属地化管理,举办一定数量规模较大的国有医院;县(市、区)级政府主要负责组织提供基本医疗服务,举办一定数量的国有医院和社区卫生服务机构,规范和监管区域内医疗机构的医疗服务活动。

 

   社会公益性事业单位,是我国公共事业组织的主体,也是事业单位体制改革的重点,主要包括科技、教育、文化、卫生等领域的公共服务机构,这是真正具有非政府、非企业和非营利性质的事业单位,所以,事业单位改革的结果,将是通过转制、改制和回归等途径,使事业单位真正成为非政府、非企业和非营利的公共服务机构。政府如何做到将公立医院转成为一个独立的非政府、非企业和非营利性质的事业单位呢?这是一个值得思考的问题!“管办分开”,将卫生行政部门职能回归,让公立医院脱离行政的色彩,引入公司化的治理结构等等这些是否是一个有效的解决办法?尚有待进一步研究。


  如何在最终为人民群众提供的医疗服务产品中体现纯公益性、准公益性和半公益性?如何为这些医疗服务产品定一个科学的“公益性”的价格体系?这几类医疗服务产品由哪类的医院来提供?是否可及?是否体现公平性?这些都要政府的决策部门去深入系统地思考。

 

  2、 “医改”应该以提高公立医疗机构的“公益性”为核心,而不是甩包袱

 

   当前医改潮起潮落,一部分地区将部分公立医院转为私营,以作为深化医疗体制改革并没有解决医疗机构建设滞后、经营管理落后的问题,孰是孰非,莫衷一是。

 

   公立医院转为民营(私营)经营的一个重要变化是:医院原本具有的公共性质和公益色彩将因此而淡化甚至消失,从而代替的是以追求利润为最高目标的企业化管理。市场经济使医院的公共色彩的淡化,对于非公医院来说更是少了一层约束,对利润的诉求也就变得理直气壮。因此,如果我们片面地把“经营”不善的“问题”看作是政府的包袱而“改制”抛向市场就能使医患双方能够和谐相处,恐怕是“割脚趾避沙虫”,不是解决问题的办法,与提高“公益性”背道而弛。

 

   如果按照改革的初衷,企图通过市场机制把医疗资源引入欠发达地区,而事实上已经是不可能了,我们可以广东的珠江三角洲地区与非珠江三角洲地区做比较分析就说明了这个观点。试想一下,市场的机制是什么?市场的目的是什么?没有利益就不是市场,既然是市场就是“利”字当头,如果我们认为所投入的不能产生经济效益而放弃我们的事业,所谓的“适度减少政府举办医院的数量”祈望市场进入,那是十分幼稚的,只能是当地的医疗资源越来越贫乏,人人享有卫生资源的理想就不能实现。在市场经济条件下,政府调控必须充分发挥市场配置卫生资源的作用,打破单一的政府办医,鼓励优秀的民间资本进入,建立良性的竞争机制。现有的政府应该把注意力放在当地医疗资源的整合和重组上,而不是变卖了事或撒手不管。要注意抓两头——双管齐下:积极扶持地方和国家主力医院的发展,提高我国的医疗科技水平,避免拉大国际间的差距,这种投入应该是政府的行为,而不是通过医疗经营来发展医疗科技;积极加快社区医疗网络的建立和完善社会医疗救助体系。值得借鉴的是天津模式,它不是简单的“处置”公有制医院,而是将现有的国有资源的重新组合,建立地区性的医疗中心,巩固和充实了公有制医院的地位,制定发展战略,从而保证公有制医院的良好发展势头,同时也鼓励优良的非公有制成分进入。广东的珠海市也是一个可以参考的模式。

 

   “医药分开”的改革也是当前卫生工作的一项重点工作,如何解决药品盈利给医院带来的种种不良趋利行为还要从更深层面入手。药品流通环节的腐败治理和市场秩序整肃固然需要,但更重要的是适时推进作为“代买方”的医院服务体系的改革。只有避免医院和医生因为追求药品利润开“大处方”的倾向,才能还原真实的药品市场需求,才能引发基于正常的市场需求的药厂供给能力的调整,实现药厂的优胜劣汰。建立国家基本药物制度,对国家基本药物实行招标定点生产、集中采购和统一配送,从而保证群众基本用药,大幅减轻群众的药物费用负担。

 

  3、 建立市场经济下的国有医院管理机制是提高公立医院公益性的有效手段

 

  当我们要改革旧的东西的时候要仔细想一想旧的弊病在哪里,还有可取的地方否?在实施新的改革方案的时候,要制定一系列的防范措施和配套的政策,防止进退两难的局面发生。

 

   国家在建立补偿机制和监督机制的同时公有制医院的管理机制必须建立和完善起来。目前我们讨论的机制很多,而运用新的机制运作很好的医院不多,所以当我们考虑采用一种新的机制之前,要充分认识医学、医疗和医院的特殊性,在企业运行很好的机制在医院未必可以运作起来。比如,规模经济理论的运用。医院不可能像企业一样,盲目扩大规模和实行集团化管理。培养一个专科医生需要20年,形成一个好的医院品牌至少也要50年;医学依然是经验科学,医学知识是可以学习,但医疗经验就不可以复制,更不能形成流水作业,它必须是经验的积累。再说,我们现在的医院集团基本上是没有约束力的,没有自成一统的文化撑着、没有系统内的理念规范、行为规范和视觉规范,根本形成不了合力。

 

  建立新的医院管理机制的根本目的是提高医院的运营效率,降低运营成本,降低患的医疗成本,让患得到合理的诊治,从而减少医疗费用,提高医疗服务的“公益性”。过度医疗的行为是劳命伤财,绝不是“公益性”。

 

   4、 加强公共卫生服务体系的建设,重点是健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、计划免疫、精神卫生、计划生育技术服务、应急救治等服务网络。专家指出,这一体系的绝大部分服务是由财政直接投入和政府筹资的,是我国实现基本公共服务均等化的优先领域。同时“坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重”。

 

   5、 医疗保障体系的建设重点在于完善由城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、城乡医疗救助等组成的基本医疗保障体系。完善的健康保障制度可以均衡不同社会成员的疾病风险负担,有助于控制医疗费用的上涨,提高国民的健康福利水平,保障每个成员的社会权利和发展权利。
 

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