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为谁建立医疗保障体系  

2008-01-31 22:34:22|  分类: 医生哥谈医改 |  标签: |举报 |字号 订阅

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为谁建立医疗保障体系

 

   五十年,百年一遇的雪灾给具有世界文化特色的中华民族春节带来多少忧伤,造成多少人美梦的破碎?明天,二月一日,我踏上“送温暖”的路途,去探望我们驻点村——粤北山区连州市白石村的贫困家庭,他们也在冰封的村庄里,等候着阳光的温暖......;明天,不知道路好不好走,有好友的祝福,一定可以将温暖送到人家。

 

    二月三日,我们厅准备组织学习汪洋书记“解放思想”学习会,组织者要求我也谈谈如何解放思想。其实,我已经在自觉不自觉地学习了。在《医改成功与否在执政观念》一文中本人试图以法国的医疗体制基本情况的介绍打开人们的的改革思路,用汪洋书记的话来说就是进一步解放思想来谋划我们的医疗改革事业。但是,非常令人失望的是,有如网友所说:“为什么我们的思想不再解放一点,为什么不可以学呢?在学习中改良为什么不可以呢?就是怕一些人夜狼自大,井底蛙。如果说法国是成功的和世界最好的医疗保障体制,那么,我们落后法国至少30年!没有30年,也有20年”。

 

   怎么学呢?当然不是全盘照搬,也不是说,我今天介绍这个国家就学习这个国家,明天介绍另一个国家就学另一个国家。其实,网友们所提的国家我基本都在我的博客介绍过了,大家不是说巴西、古巴、印度吗?不是说香港、台湾、新加坡吗?都有介绍了。学习,我们应该理解是广义的学习,学习人家是如何进行医疗卫生体制的建立的,学习人家建立医疗卫生体制是出于目的和基于什么原则的。

 

   还是趁大家刚刚看完《医改成功与否在执政观念》(有兴趣的可以再认真看一看),我继续谈一下法国医疗保障系统演变的过程,从中让大家知道一个完整的医疗保障体系是怎么建立起来的。

 

   要看一个保健体系好坏,我们可以看它的目前的卫生状况。卫生状况可以从人均期望寿命和良好的生活习惯培养等指标来衡量。法国的期望寿命在呈规律性的增长,每年男性的期望寿命增长三个月,女性的期望寿命增长两个月。男女之间的期望寿命仍有很大差距,2001年男75.2,女82.7(INSEE2001),这个差距目前正在逐步缩小。法国的整体卫生状况在期望寿命与生活习惯存在明显的不协调。一方面,期望寿命或无残疾期望寿命等指标显示出人口健康状况良好,老年人的健康状况也很好,心血管病患者的健康状况正在不断改善。但从另一方面,法国面临着由于吸烟和意外事故造成的较高的未成年男性死亡率。当地的卫生的状况与当地的社会经济发展状况与密不可分的,酒精和烟草也是造成法国卫生状况在明显的地区差异的主要原因,,在高失业率的较贫穷地区,酗酒和吸烟现象更为普遍,这个地区的期望寿命就低。

 

   那法国全民的健康保障体系又是如何建立的呢?其实,它的发展基本上也是经历了中国1949以来所经过的历程,只不过人家是一个不断改进的一个完善过程,而我们直到两年前仍处于是一个波澜起伏,徘徊、停滞不前的阶段(医生们跳出自己的医院可能会认同我的这个看法)。

 

   法国的医疗保障是从20世纪早期的互助协会的基础上不断发展起来的,二战后的1945年才建立现有的社会保障和全民健康保障体系。在这个体系建立之前互助协会是法国政治活动中的一支重要力量。到1940年的时候,会员就有1000万人。法国的互助协会,就像我们现在的农村合作医疗和过去的统筹医疗,但是就没有政治之类的活动。

 

   我曾经提醒过,我国的医疗体制改革缺乏法律的支撑,所以难以成功。法国和其他国家在推行一项政策的时候,尤其是关系到民生的,总是法律先行。

 

   法国1930年通过了《社会保险法案》,这部法案为工业或企业中收入低于一定水平的雇员建立起一个强制性保障体系。内容涵盖了五个保险领域:疾病、生育、残疾、养老、死亡。也就是把一个从“摇篮到坟墓”的所有问题在一个篮子里全部覆盖。但是我们的部门繁多,各有各的部门规定,从而形成一个只为部门服务的部门利益集团。这个法令在1939年的第二次世界大战爆发时就有三分之二的法国人享有了疾病保险,并可以自由选择提供服务的机构。

 

   1945年有通过正式的法令形成了新的社会保障系统,为战后的社会重建,开始提出了覆盖全部人口的目标。到了1961年,法定的健康保险体系在才扩展到农民,最后扩展到非农业的自由从业者。这个时期就像我们目前现在要实现的“人人享有基本医疗服务”阶段——建立农村合作医疗和城镇居民医疗保障体系,但是其服务水平还达不到当时的法国。

 

   20世纪80年代是法国遇到的困难时期,主要是众多的失业大军丧失了享有健康保险的权利,因为这些享受医疗服务的权利与其职业活动紧密相关。虽然已经建立了为低收入人群服务的医疗救助安全网,但是其适用条件和保障程度取决于个人所在省的政策和资源。因此,接下来的几轮立法放松了控制参加强制性健康保险的条件,并且要求健保部门承担某些特定人群(例如,自1992年以来的最低福利补贴的受益对象)个人健康保险的缴费责任。

 

   21世纪开始,法国实施了一项重要举措,就是《全民健康保险法案》。该法案的实施,建立起了名副其实的覆盖全体居民的健康保险体系,使法国居民均享有法定的健康保险。此外,低收人人群(目前占总人口的1.8%)也可以免费获得健康保险。旧的个人保险体系(存在省间收入水平差异)已被基于健康保险权(主要通过保险而非国家援助来提供)社会保障的体系所取代。全民健康保险法案进一步调节了健康保险体系的平衡,使之从一个以工种为基础的体系演变成为覆盖全民的健康保障体系,这就是前文提到的“于贝(uppe)改革”(于贝(uppe)1996年的总理),这项改革主要体现在两方面:

 

  第一,在健康保险的筹资方式上,以(税前)总收人为基础来缴纳保险金代替了以(税后)所得收入(薪金)为基础缴纳保险金,这种方式更像是征收所得税;

 

  第二,在负责运作健康保险的机构中,从1997年开始,赋予了议会确定卫生服务及其筹资目标的权利。

 

  由以上法国医疗保障体系的演变,我们能够看出其演变的三条基本线路:

 

·根据居住地进行的全民健康覆盖;
·以税前总收入取代了以税后所得收入为依据的筹资方式;
·议会在确定政策方向和支出目标方面能够发挥更积极的作用。

  法国医疗保障体系的演变,是否值得我们深思呢? 

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