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别对“医改方案”抱幻想  

2007-09-04 00:21:32|  分类: 医生哥谈医改 |  标签: |举报 |字号 订阅

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  下面是一位网友叫万绍萌推荐的文章。文章的内容我没有认真研究,医疗改革“它决不是卫生部的方案”的观点我是赞同的。但是人们对医改方案持什么期望呢?你是否也有自己的看法呢?不妨谈谈。
 

别对“医改方案”抱幻想
 ——我给“医改人”看病

 

   一个月前,《健康报》某大牌记者问我怎么不去参与“医改方案”,我当即表示,对那种事不感兴趣,现文字叙述如下:

 

  一、“医改”决策程序充满了“帝王统治”的色彩,缺乏科学性
   在中国历代,当皇帝遇到问题而拿不定主意时,往往采用两种办法:
   一种是苦思冥想,然后自己独断决策,这样的决策方式往往也带来两种结局,或祸国殃民,或国泰民安,祸国殃民者被称为昏君,国泰民安者被称为英明领袖。这样管理国家的方式极端地不可靠:把一个国家的兴旺衰败的希望寄托于一人,“一人昏”则整国昏,“一人明”则全国兴,中华人民共和国前期的管理方式就是如此,邓小平就属于“一人明”的国君,至今为止几乎没有人对他提出非议。
   另外一种情形,皇帝遇到问题拿不定主意,便去问宰相和大臣,于是,宰相、大臣们在朝廷上各抒己见,却几乎都是“屁股指挥脑袋”,因为很少能做到换位思考,所以朝廷上吵个天翻地覆,皇帝为难了,然后去找师爷。如果有某个大臣或师爷的主意被皇帝认为不错,就被采纳而实施并执行。
   不管皇帝找到谁,采纳谁的主意,这种方式也是相当地不可靠。原因有二:
   一是因为“主意”充满了“计谋”的色彩,而“计谋”缺乏科学性,“计谋”带有强烈的个性化色彩,“计谋”不是成功的必然,对决策的成功只具有偶然性。我们至今还喜欢谈“献计献策”。
   二是因为缺乏评判决策是否正确的标准,那样的标准只有一个:符合皇帝的意愿。这又回到了前面第一种情形,不可靠。
   第二种情形的皇帝是属于开明的皇帝,因为皇帝深知,他个人不可能穷尽世界上所有的知识,深入了解所有问题的细节。中国目前“医改方案”的制定和以上情形非常类似。
   早期的“医改方案”被一个叫葛延风为代表的人物彻底否定之后,于是医疗卫生行业乱了方阵,前部长高强喊出“手中无把米,叫鸡都不来”,很显然看出“大臣”们在“屁股指挥脑袋”,在各个部委无法弄出一个像样的方案后,便请来了各方师爷——北大、清华、北师大、复旦、国务院发展研究中心,以致于麦肯锡和世界银行。
   这样的做法虽然开明,但决策的程序表明了它的非科学性,如果我们再去重复古代帝王的做法,不仅仅会因为决策程序上出问题,而且也会因为当今复杂多变的环境而变得束手无策,这也是“医改方案”迟迟不能出台或胎死腹中的根本原因,科学的决策需要“理性的决策”。

 

二、别对目前的“医改方案”抱幻想
   “一群不懂的人,他们研究不懂的问题,研究出不懂的结果告诉不懂的人,造成不懂的结果在不懂的人群中流传,更多不懂的人在参与评论,如果你不懂去问他们自己,他们也不懂”。是为中国医疗行业的真实写照。
   有人说目前参与“医改方案”设计的人个个无能,这话可能言过其实,但的的确确看不出他们的真正的能力和水平。在许多基本问题连自己都没有弄懂、没有界定清楚的时候,盲目投身,“只见树木,不见森林”,一片茫然中找不到北,以致于陷入了不能自拔的境地。


(一)先看几个基本问题
1、“医改方案”到底是一个什么方案?
   从来没有看见一个人对此作出了明确的定义,“医改方案”本质上就是一个未来中国卫生事业战略发展规划。而战略发展规划需要懂得制定战略的人士来参与,并不是几个经济学家、卫生学家、甚至是曾经把中国卫生事业引入歧途的卫生经济学家来参与,这里面只看见有一家单位有资格,那就是全球战略规划专家——麦肯锡。


2、“医改方案”是谁的方案?
   唯有这点中国政府看得很清楚,“医改方案”是一个民生方案,而民生方案就是一个政府的方案,是一个政府获得民意的方案,是一个政府获得执政权的方案,所以,它决不是卫生部的方案。但“医改人”未必清楚。


3、制定“医改方案”要一个什么样的过程?
   制定“医改方案”是一个中国卫生事业战略“决策过程”,因为涉及民生、涉及政权,所以这个过程不是一个盲目的、随意的,必须是一个理性的决策过程。


   它不是一个“拍脑袋”的行为,因为“拍脑袋”的不理性,方案制定人拿出一些其它国家的参考答案(所谓的别国模式),然后做采用“赌博式的押宝”做选择题,除此之外,拿不出任何支持该方案必然成功的符合逻辑的佐证理由;当拍完脑袋之后,必然要“拍胸脯”保证,“拍胸脯”现象表现在各种观点停留在方案设计人的主观臆断,引发毫无根据的争论;(通常的伪逻辑形式为:因为某国如此,我国与某国类似,所以,我国必然如此。)最后的结果是“拍屁股”走人。
   现实验应了这点,因为决策过程随意性太大,从4套发展到现在的8套,据说将来还有第9套、第10套,这可以理解为前面的方案基本上被枪毙而“拍屁股”走人。


4、“医改方案”是解决什么问题的方案?
   更没有发现谁清楚地回答了这个问题。
   “医改方案”是要解决现任政府的问题还是下一任政府的问题?是要解决“看病难、看病贵”的问题?还是要解决医疗的可及性问题?如果说要解决“看病难、看病贵”的问题,那么如何证明“看病难、看病贵”不是一个伪命题?
    ……
   如果以上基本性的问题没有界定清楚,就开始争论一些枝节问题,诸如谁出钱?谁买单?到哪里筹资?是公益福利性还是市场购买等等问题——这些“经济学话”——怎么可能有结果?

 

(二)为什么说“医改方案”制定人在“拍脑袋”
   即便前面的问题回答清楚了,作为一个中国卫生事业战略发展规划的理性决策过程,需要一系列非常清晰的步骤:


   第一步:情况判断,需要清楚地回答下面一系列问题:
第1步、目前的现状是什么?现状是谁的现状?
   卫生事业病了,病在哪里?是医院病了还是政府病了?病到什么程度?判断病情的标准和依据是什么?诸如“四成病人该就诊而未就诊”是因还是果?我们看不见方案制定人对现状的分析判断。
   我们只看到“医改方案”专家治病的方法是:“病”还没找到就开始谈“治标还是治本”。


第2步、理想是什么?理想是谁的理想?
   这个理想是政府的理想还是老百姓的理想?理想是否还是医疗机构的理想?不同的理想的主体答案完全不同。老百姓个个都希望国家负担医疗费用,人人能长命百岁,政府能出得起那么多钱吗?
   理想如果是老百姓的理想,是哪一部分老百姓的理想?
   理想如果是老百姓的理想,老百姓合理的理想是什么?
   理想如果是政府的理想,政府给出了关于理想的清晰画面吗?如果政府没有给出,你们给出了吗?


第3步、理想是哪一个阶段的理想?
   理想是五年之后、十年之后的理想?还是一年后就能见效的理想?
   唯独见到人大的方案说明了理想的阶段性——“第一阶段人人能看上病,且药价合理;第二阶段人人能看上病,且人人能买到便宜药”,但却是一个非常模糊的概念。


第4步、理想和现实的差距是什么?
   现实情况没有分析,理想状态没有界定,理想的阶段性未设定,如何去判断差距呢?
   这4个基本问题没有解决,就不可能走下去而实现医改的目标,没有目标的“医改方案”哪会是什么方案?
   所以我们看到了耳熟能详的口号“以人人享有健康的全民保健体制为终极目标”——见“北大方案”,这声音近乎可以理解为“为实现XX主义而奋斗终生”,好似执政纲领一般拉选票、讨百姓欢喜,实际上百姓被愚弄了,还真有不少人在评论这个方案是一个好方案!老百姓怎么等得起?


第5步、影响医疗卫生事业发展的主要因素是什么?(略)
第6步、有利的因素是什么?限制性因素是什么?(略)


第7步、需要哪些资源?需要多少资源?
   为实现未来的理想,缩小现实与理性之间的差距,需要多少人力、物力、财力?医疗人力包括哪些?医学院要多少?医疗机构要多少?医生护士要多少?医院管理人士要多少?怎么去培养?各地区各层次的人员分别培养多少人?培养到什么程度和水平?如何培养后备力量?
   重要的是,政府愿意拿出多少财力投入到卫生行业?投入到卫生行业的哪个部门?


   政府愿意拿出多少钱为“老、弱、残、孕”买单?直接投入到医院为医生护士发工资能否发挥作用?现在的“医院人”是“经济人”还是“道德人”?

   最为关键的:是先研究制定出“医改方案”,然后去向政府要钱,还是政府先答应给多少钱,再来研究制定“医改方案”?

   如果是前者,显然这样的“医改方案”是失败的方案;

   如果是后者,在政府目前还没有答应给多少钱的前提下就来制定“医改方案”,这不是小孩子玩家家还能是什么呢?

   没想到全球顶呱呱的战略咨询公司——麦肯锡——我的同行,也就这么贸然行事了,叫人大跌眼镜。


第8步、如何处理不同的观点?如何处理不同的利益冲突?

   理性决策原则告诉我们:对待不同的观点可以采取的方式有二:或采取或保留。对待不同的利益冲突“严禁”折衷,“医改方案”将面临这么一个最大的考验。

   利益冲突将来源于以下几个方面:

   部门与部门之间的冲突:建设部要钱盖房子以满足住房改革,教育部要钱去满足下一代上学,民政部要钱去满足鳏寡孤独……虽然中国政府目前很有钱,但能拿出多少给卫生口呢?还需要预留一些空间给贪污腐败,否则财政的钱落不到实处并取得实效,这是现实。


   行业与行业之间的冲突:如果说以前“以药养医”错了,那么“医改方案”之后的药企生存空间怎么处理?医疗器械行业又怎么办?现在已经看到这些行业在给社会施加压力。


   行业内部之间的冲突:社区医院火了一阵子,大医院不干了,叫苦连天,怎么办?公立医院强烈要求限制民营医院,怎么办?


   不同人群之间的冲突:穷人与富人的冲突,政府保谁?重要人群与不重要人群的冲突,专业的术语叫利益集团与非利益集团的冲突,再直白点说,就是有权有势的人与无权无势的人之间的冲突,政府保谁?


   中央与地方的冲突:面对诸侯经济的问题你如何解决?
   国家体系组织结构中矩阵结构的冲突:所谓矩阵结构的冲突,通俗地说就是省长与卫生部长、市长与卫生厅长之间的管辖权力范围的冲突。


   这些问题是“师爷们”能回答并解决的吗?“不解决以上问题就去制定“医改方案”行吗?

   以上仅仅是理性决策过程的第一步:怎么分析判断情况,其中任何一个问题不可以回避。

   下面还有七个步骤,总共八个步骤。包括(第二步)怎么确定理想?(第三步)怎么来寻找方案?(第四步)怎么评估方案?(第五步)怎么选择方案?(第六步)怎么执行方案?(第七步)怎么评价决策?(第八步)怎么改进决策?其中学问太多,不展开叙述。

 

三、“医改方案”制定人要深刻理解“责任”二字
   “没有金刚钻,别揽瓷器活”。

   以上问题需要“医改方案”制定人回答清楚。如果没有回答清楚,请你们去做仔细的调查研究,获取相应的数据;如果没有回答清楚,请你们去逻辑推理,获取理性的因果关系;但是,在没有回答清楚就来操刀制定“医改方案”,哪是忽悠谁呢?能忽悠出什么结果呢?在超女经济的时代,难道也是为了混个脸熟?

   经济学家能弄出个什么东西来呢?除了争论计划经济与市场经济的这个老掉了牙的话题之外,还能出什么更好的主意?卫生经济学家除了会谈产权还会谈什么呢?产权的问题在全球化的今天,全世界都淡出了这个话题。唯一值得庆幸的是再也不见了“营利性”与“非营利性”的字眼。

   “居于高等学府云集的北京和上海,居于窗明几净的大都市机关办公室内,制定者在几个月时间内炮制出来的诸多方案”,老百姓不答应啊,皇帝也不肯。

   当今时代不再是“有条件要上,没有条件也要上”的时代。

   

   可以预见的反驳:或许有人会以“增量调节模式”或“西蒙受限模式”的理论来反驳。对反驳的反驳:起码的前提,即第一步情况分析判断必须完成。

   必须拒绝的评论:把此问题归罪于中国的体制。问题的产生:在任何场合、任何行业都有人把解决不了的问题归罪于体制。拒绝理由1:请定义出什么是体制再来说话;拒绝理由2:解决问题的前提是在现有环境和条件下解决问题,否则不叫解决问题;拒绝理由3:感性地说,中国的体制招谁惹谁了?

   特别说明:出于对民生问题的考虑,万绍萌本人对以上文字负全部责任。此文允许任意传播,不可断章取义,必须注明作者名称。 

文章引用自:万绍萌
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