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医生眼中的医疗改革  

2007-08-13 08:16:42|  分类: 医生哥谈医改 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 [网友来鸿]

医疗改革失败的原因

——医生眼中的医疗改革

作者:红尘一号

 

    30年的医改失败原因,是医生的劳动不能反映医生劳动的真实价值。如果下一次医疗改革,仍不能反映医生劳动的价值,再来一次医改,也会必然失败,相信吗?

 

    原因听我道来:

 

   近来看了不少有关医疗改革的文章,感觉都没有说到根本上。本人在过卫生局做过事,也在医院当过医生,感觉到医生,特别是基层医院的医生是很无奈的。可以说以前的医疗改革是失败的,改革三十年来,把医院改革成了一个怪胎:上级没有了对医院的财政支持,又要你医院承担各种社会卫生任务;改革三十年来的今天,医生的诊疗费仍不能反映医生的劳动价值,今天医生诊治一人病人的挂号费2.5元(大多数医院特别是基层医院的普通医生的门诊挂号费是2—2.5元),又不让你开大处方.。意思是说不让你有一个合理的收入,又要你为社会服务。这就好比既要马儿跑,又要马儿不吃草。

 

   首先我们先要明白为什么要进行医疗改革,现在改革的呼声几乎是一致的:医疗费用太高,人们看不起病。

 

   医疗费用太高,人们看不起病。这一切的根源是是什么?是以前的医改一直没有考虑到医生的劳动没有体现医生的实际价值。

 

   那么什么是医生的劳动价值:现在大多数医院特别是基层医院的普通医生的门诊挂号费是2—2.5元,那么医生做一次诊断只值2元吗?网上流行一篇文章《下辈子不再做医生》,那是一个医生的真实感受,有兴趣的人可以到网上搜索来看一看。《下辈子不再做医生》里说:与最低保障水平比,我们不低,但我们的投入产出比不合比例,瞎子给人算命,10元一次,瞎子,是文盲,我看一次门诊,2元,我,大学本科,我每做一次诊断,动用了我5年的学习投入及3年临床投入,而这20毛还不全归我。

 

   我们来看一看一个医生接诊一个病人2元挂号费包含的实际成本:1、医生的工资收入在这2元里;2、打一张财政发票2角多;3、开处方的纸张笔墨;4、管理成本:管理行政人员工资、收费人员工资都在这个里面。

 

   所以改革30年来,直到现在医生的劳动不能反映医生的实际价值,这就是目前医生劳动的现状。我们看看现在还有哪个行业像医生劳动那么廉价?个体户每年去工商所做一次执照年审少则5元,多则几十元,年审一次就是在原来的执照上盖一个章,就要花那么多成本?它的实际成本是几何?电话----如果你要去改一个号,也要花几元;如果你不要电话了去拆机不花钱不行;……. 哪样不收费?他们的劳动就比医生的劳动价值大?怎么会如此轻视医生的劳动价值?医生开一张处方动用了数年的在校学习成本、数年的临床经验成本,做一次诊断开一张处方就值这点钱?

 

    医生的诊疗费那么低,为什么今天的医疗费用又那么高?医疗费用高也仅仅是那些大医院、三甲医院的费用高,请那些高高在上的政府官员到基层医院看看,很多基层医院生存都困难,谈何敢高收费?我们说的医疗费用高与以前的医改有关,与医生的劳动不能反映医生的价值有关,医生诊疗一个病人两元挂号费,医生没办法养活自己,只有靠开大处方、靠开大量检查单、靠输液(很多不该输液的输了)、靠开大量抗生素或开贵药等等来生存。如果医生劳动能反映医生的实际劳动价值,医生用得着这么做吗?这就是医疗费用高的原因。

 

   30年的医改,30年的错误,把医院断奶了,没有上财政支持了,医生的劳动不能反映医生的实际价值。现在医院是一种什么样的实际情况呢:医院除了土地、房屋等固定资产是国有的,医院是一个定补单位或叫差补单位,什么是定补单位或差补单位呢?就是财政给医院一块钱,让你自己解决所有工资和福利。如:一个二甲的县级医院,财政给你每年100万,这100万就是定补或叫差补(有些地方补的形式和叫法不同,内容却差不多)。可是这种100万能做什么呢?一个二甲的老医院至少有在职人员300—400人,退休人员至少超过100人,这100万意味着什么呢?由于以前没有养老保障,100万元连退休人员的工资都不够发,更不用说退休人员的福利。就是说现在的在职人员,不但要争自己的工资和福利,还要为退休人员争工资和福利,这就无形中增大了在职医生护士的压力。

 

   医生劳动不能反映医生的真实价值,医生不得不大量开检查单:在报上曾经看过一篇文章,说一个病人手上一把检查结果报告单,都显示正常,医生无法做出诊断,患者显出一脸无奈。甚至有的医生,患者一进诊室,话没说几句,医生刷刷几张检查单就出来了,说先去检查,检查出来了把报告拿来我看。患者去检查,把报告拿来看,医生说,我这个科没问题,你到**科去看看;患者又到了**科,**科的医生又是刷刷几张化验单…….在这里我想起上世纪90年代中期,我随一个无国界医生到一个边远山区卫生院,无国界医生在那个卫生院有一个援助点,那个卫生院最好的检查设备是一台X光机,连B超都没有。我看到:一个中年妇女,当地医生根据病人的情况和有限的检查结果做出诊断:卵巢囊肿;而无国界医生是一个巴西的医生,他对当地医生的诊断表示怀疑,建议转诊到县城医院。可是卫生院离县城100多公里,路上要颠簸6个小时,病人是否受得了?再说病人根本就没钱到大医院治疗。在没办法的情况下,当地医生坚持自己的诊断,并为患者做了手术。打开腹腔,证实当在医生的诊断是正确的,医生为病人切除了巨大的囊肿,手术后病人住院一周,病愈出院了。正确的医疗检查可以帮助医生做出正确的诊断,但是如果滥用检查,渐渐的医生就失去了正常判断,没有辅助检查就不敢做出诊断了,这就是越大的医院医生越好做,收入越高的原因。还有一个例子:也是在那个卫生院,一个小患者,早上查房后,巴西的无国界医生和当地医生决定给患儿用抗生素,一种很普通的抗生素---氨苄青霉素,当地医生开口说说出了患儿的应用剂量,巴西医生根据患儿体重计算了好一会儿,才算出的用量与当地医生随口说出的用量一模一样。这事我们得出一个什么样的结论呢?当地医生在没有先进的检查设备的情况下,自己的治疗经验和用药经验是多么的难能可贵。可是我们现在的大医院的医生,离开了设备检查,就无可适从了。

 

   医生劳动不能反映医生的真实价值,是滥用药开大处方的罪魁祸首。医生靠挂号费无法养活自己,那么只有靠开大处方和滥检查来养活自己。开大处方其实就包含滥用药了。我们以前在学医时,老师说告诉我们,能口服用药就尽量不要用注射,能肌注的尽量不要从静脉用药,能静脉用药的尽量不要用输液。因为输液比静脉注射风险大,静脉注射又比肌肉注射风险大,肌肉注射又比口服用药风险大。可是你现在进医院去看看,甚至你在社区卫生所也能看到,在医院里你会看到一个大大的输液室或数间小输液室,在社区卫生所里躺着的坐着的都在输液。已经极少数能看到肌注和静脉推注用药了。现在还有哪个医生还在遵守教科书里的-----能口服用药就尽量不要用注射,能肌注的尽量不要从静脉用药,能静脉注射的尽量不要用输液?来一个病人,不管你病轻病重,也不管你一餐还能吃两大碗饭,先给你挂几瓶药水再说。这是为什么?这就是医生为了养活自己,这就是以经济效益为先的结果。结果是怎么样了?结果是大量滥用药,在为病人治病的同时,也损害了病人的身体。有一个记者写了一篇文章,说他的看病经历,一次屙肚子,进到医院输液花了几百元才好,又一次屙肚子,这次他没有去医院,而是打电话给一个医生朋友,医生朋友叫他去买黄连素吃,记者吃了几片黄连素就好了。而对于普通腹泻,世界卫生组织推荐的治疗方法是口服补液呀。用口服补液,连其它药品都省了(当然口服补液也是药),更不用输液,口服补液是最经济最健康最有效的治疗普通腹泻的方法。再说有一次我带孩子去看病住院,孩子进院时食欲不佳,治疗两天孩子能正常进食后,我就坚决要求医院不再输液,让孩子口服用药,而且只用一些普通的传统的药品;同一病房的另一个孩子,与我的孩子一样的病。出院时我的孩子比他少用了三分之一的钱。一个院长说的好:一些传统药品是好药,一般经典的传统的药品都是一些老药,都是用上数年甚至数十年证明是有效的药品,但是我能用这种药吗?这种用都很便宜,如果总是用这种药品,那么我就不用办医院了,我的医生吃水都没有。他说:例如APC(复方阿司匹林),才几分钱一片,可是现在医院里都不进这种药,外面也没卖,就是因为太便宜。就算APC是零成本,那么我医生开两片,利润是几何?,我医院赚什么钱?我医院医生不用生存了?

 

   医生劳动不能反映医生的真实价值,注定医药不能分家。上个世纪90年代,卫生部下发过医药分家的文件,可是医与药能分家吗?这种文件能执行下去吗?既然注定无法执行的文件,为什么要下?下了那不等于放屁?至所以医与药不能分家,就是医生劳动不能反映医生的真实价值,医院的收入不得不靠药品的收入来补充。请问哪家医院敢说没有药品收入能办得下去?

 

去年,成都市儿童医院血液科优秀护士长张德丽辞职,感叹医生护士难当。是什么致使医生护士难当,是压力、恐惧、困惑……其中还有一个原因,就是收入低。成都市儿童医院我想不是一家小医院,一个工作了20年40岁的护士长,月收入才2000元。20年的工龄,这点收入,在压力、恐惧、困惑……中,如果不辞职,那也是无可奈何,因为年龄大了,除了做护理工作,其它的技术又不会,40岁的人还能重从头再来做什么?

 

   07年卫生部又下发文件,严禁公立医院盲目扩张,特别是严禁买大型医疗设备。能禁得住吗?我们试目以待。医生的诊疗费被严格限制----医生的诊疗费反映不出医生的劳动付出,不靠设备检查,医院靠什么收入?减少了设备检查收入,很多医院恐怕2000元的工资也发不起。刚下文件不久,据我所知,某家人民医院就列出了准备将要购买的数千万元的设备清单。特别是现在医保制度逐渐完善,很多药品被限制使用,使医院收入下降。医院就更依赖于设备收入。

 

    我们在医院里经常看到这样一种情景:一个诊室里数个病人甚至数十个病人在候诊等着医生看。医生在的诊疗费低,医生为了生存就不得不靠数量来提高收入。这意味着什么?意味着医生在上班的8个小时内拼命接诊病人。数量多了,质量难免就不能保证。意味着医生的无可奈何,累、疲惫是每一个医生的真实感受。

 

   医改,我们不与欧美、香港等发达国家与地区比,看看邻居印度:在印度,同类药品大约是中国药价的一半或三分之一。医生开出处方之后,患者可以在任意一家药店购买药品。为什么印度能做到医药分家,因为他们充分肯定了医生的价值。医生不靠药品收入来维持生存。医生靠自己的诊疗费收入就能够维持自己丰厚的收入。

 

   说了那么多,医疗改革应该:一、要充分肯定医生的价值,医疗改革应该真正反映医生的劳动价值,而不是一说医疗费用高就改革,改革是让医疗费用回归到一个合理层面,回归到一个理性;二是,改革是让医生更合理用药,而不是让医生为了生存而开大处方,靠大量用药来创收来维持医生的生存;三是,如何杜绝滥用检查和滥用药,以保证在为患者治病的同时保证用药安全和合理使用检查。

 

   提高医生诊疗费,既肯定了医生的价值,也提高了医院收入。让医生的收入与药品和检查彻底脱勾,这时再进行医药分家的条件就成熟了;这时再谈防止国立医院盲目扩张盲目购进大型检查设备的条件也成熟了。

 

   肯定医生的劳动价值,合理提高诊疗费,就能做到医药分家。只要控制了滥开大处方、滥输液、滥检查,病人的总体医疗费必然会降下来,受益的不止是减少了病人的医疗费支出,受益的更是我们的身体健康和用药安全。

 

  如果下一次医疗改革,仍不能肯定医生的价值,仍不能反映医生劳动的价值,再来一次医改,也会必然失败,相信吗?

 

   提到医保,在这里不得不再多说几句:现在一说到医疗改革就要说到医保,医疗改革与医保完全是不同部门管的事,医保与医疗改革何干?如果说医疗费用高,那么医疗改革是把医疗费用改革到一个合理层面,而医保是一种人们享受的社会保障,是劳动与社会保障部门的事。所以大家在谈医改时,不是把医改与医保两个概念混淆。

 

附1下辈子决不做医生.

 

理由是:

 

一、高危职业。如果你是一个工人,你修理一千台机器,有999台修好啦,有一台给你越修越坏,甚至修得不走了,你会因此挨揍吗?你会丢饭碗吗?你会因此成被告吗?会坐牢吗?医生会。

 

二、高压力。各位扪心自问,自己的工作就从未出过错?工作时你从未忘记过什么?从未出过乱子?从未办砸过事?你们可错十次、百次、千次,医生却一次也不能,能不战战兢兢吗?

 

三、高要求。医学是一个飞速发展的学科,想不被淘汰,想不出事故,医生只好不断看书、看书、再看书,医院不断的考试、考试、再考试。区里也会考计算机、英语、操作、、、、活到老,学到老、考到老,乃真实写照。这还不行,你旁边的人读博了,留洋回来了,硕士都成最低文凭了,你能不再考?我姑妈是医生,现年五十有七,严谨治学,每天看完新闻后必看书到睡觉,我奇怪姑父为何未与她离婚。,我已经决定如果有小孩,他要想学医,则打断他的腿。

 

四、高负荷。住院医生要管十几张床,每床病人的病史你要了如指掌(包扩他以前得过什么病、他老爸老妈是死是活,死是何种死法,等等)他的每一项检查结果也要记得,不是记高或低于正常即可,而要精确到数字,因为主任随时可能问起。整个病房其他病人是什么病,其轻重程度也要了解。每天查房(不停倾听、微笑、解释、简单体检)开医嘱、写病程记录(到时间要写、主任、主治查房要写、病情变化要写、改变用药要写、病人不爽要写,写!写!写!)期间不停会有家属问!问!问!开完医嘱,有手术的,上手术,下午,继续写,整理出院病历,如果值夜班,时间安排是:13号上午8点到11点上班,11点到12点吃饭,12点到15点值班,15点到18点休息,18点到14号8点值班(注意:值班可以睡觉,但值班绝非睡觉),8点到12点正常上班,下午休息,15号正常上班。星期6上午无论住多远,回医院查房,无补休,如果想升主治,恭喜,先做一年住院总,吃喝拉撒都在医院。司机高负荷会出车祸,医生高负荷会怎样,你自己想。

 

五、低收入。与最低保障水平比,我们不低,但我们的投入产出比不合比例,瞎子给人算命,10元一次,瞎子,是文盲,我看一次门诊,2元,我,大学本科,我每做一次诊断,动用了我5年的学习投入及3年临床投入,而这20毛还不全归我,吐血!红包?不敢要,回扣?我还年轻,我有良知,我爱惜羽毛,我只按我认为的病人的需要用药(注意:需要不等于便宜)。

 

六、社会评价低。不用进一步说明了吧,哪个行业没有害群之马?我只是奇怪,为何我们医生如此道德败坏,为何人们找对象还是喜欢找医护人员,哼...。

 

七、高压抑。你每天见到的都是病态的人、你每天都战战兢兢、诚惶诚恐,你能不郁闷?能不失眠?能不胃溃疡?

 

八、高度孤立无援。医院总帮医生?错!有人投诉,不问青红皂白先打50大板,病房满意率不达95%,扣病房奖金,病历有疏忽,扣奖金,扣!扣!扣!

 

九、高无助感。你以为我不以救死扶伤为己任?病人无钱,我不想给他们用药?可如果病人跑单或付不起,就扣我的钱,一次可以,两次可以,那么五次十次可以吗?我爱生命,可我也要生存,你以为我不想医好病人?可他就那么多钱,我就只能在有限范围内用药,巧妇难为无米之炊呀,医疗保障的缺陷,为何要医生来担骂?

 

   综上所述,不做医生,那些骂医生的人,有本事,你们来做。

 

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